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Die fachkompetente Zusammenarbeit von Fußpflegern und Hautärzten

 

Teil 2: Die Sanierung des mykotisch befallenen Nagelbettes

 Veröffentlicht: Heft: Sonniger Herbst bei SÜDA, Ausgabe 2/2000

Einleitung:

Die Behandlung des Nagelpilzes setzt die genaue Inspektion des Nagels, vor allem unter Hilfe optischer Vergrößerungsmittel wie Lupen oder Mikroskopen voraus. Bei dieser Inspektion des Zehs und seines Nagels sollte darauf geachtet werden, wo der Pilz sitzt. Betrifft die Pilzinfektion nur die oberflächlichen Nagelschichten oder sitzt der Pilz tief unten im Nagel also fast nur über oder im Nagelbett? Diese Betrachungen des Nagels können nur unter Ölimmersion erfolgen, da hierdurch der Nagel transparent wird und man in die Tiefe des Nagels Einblick erhält. Als Öl kann man normales Olivenöl (Salatöl) verwenden. Das Öl sollte man aus hygienischen Gründen mit einem kleinen Wattestieltupfer entnehmen und auf den Nagel auftragen. Der Stieltupfer wird dann verworfen. Diese wichtige Inspektion des Nagels ist auch die Vorraussetzung für eine aussagekräftige Diagnostik des Nagelpilzes. Werden bei tiefliegendem Nagelpilzbefall nur oberflächliche Nagelschichten oder Nagelanteile zur Diagnostik eingesendet, so ist eine Fehldiagnose wahrscheinlich. Über die gezielte Diagnostik des Nagelpilzes und die Analysemöglichkeiten durch Einsendungen von Nagelproben ins Dermatologische Gesundheitszentrum Wadern wurde schon in der letzten Veröffentlichung berichtet. Da in den meisten Fällen der Nagelpilz durch die Invasion des Pilzes über die Fußsohlen erfolgt (d.h. Ansteckung über den vorher bestehenden Fußpilz), ist das Eindringen der Pilze über den Frontspalt oder die Seitenränder des Nagels oder über die Hornschicht des Nagelbettes die Regel. Dies bedeutet aber auch:

Eine erfolgreiche Nagelpilz-Behandlung muss eine Sanierung des Nagelbetts und des gesamten Fußes einschließen. Wird das Nagelbett nicht vom Pilz befreit, ist ein Rezidiv des Nagelpilzes sicher.

Ziel des Artikels ist es, den verantwortungsvollen und engagierten Fußpflegern(innen praktische Ratschläge für ihr tägliches Tun zur fachgerechten, schmerzfreien Sanierung des befallenen Nagelbettes anzubieten.

Übersicht über die Verfahren:

Zur Sanierung des Nagelbettes muss logischerweise das mit dem Pilz infizierte Nagelmaterial vom Nagelbett entfernt und dann das Nagelbett selbst noch behandelt werden. Hierzu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, die sich in zwei Gruppen gliedern lassen: 1) chemisch-keratolytische Verfahren und 2) mechanische Verfahren.

Chemisch-keratolytische Verfahren:

Hierzu können hochprozentige Harnstoff- oder Kalium-Jodid-Salben angewendet werden. Diese Salben erweichen langsam das Keratin des Nagels, so dass dieser mit Schabern oder Zangen schmerzlos vom Nagelbett abgehoben oder abgeschabt werden kann. Die Behandlungen erfordern meist 2-3 Wochen Anwendung. Bei der Anwendung von Harnstoffsalben muss die umgebene Haut des Nagels speziell vor der Aufweichung geschützt werden. Als Präparat wäre hier das Mycospor Nagelset mit Drehspender der Fa. Bayer zu nennen. Diese Nagelabtragungsverfahren haben jedoch für den Fußpfleger weniger Bedeutung, da er über die mechanischen Abtragungen der Nägel viel schneller und gezielter zum Erfolg kommen kann.

Mechanische Verfahren:

Abfräsungen:

Hierbei sollten hochtourige Fräser, vor allem in Form der Nasstechnik verwendet werden, da diese nicht so schmerzhaft sind. Der Nagel wird vorsichtig schichtweise so weit abgetragen bis es dem Patienten unangenehm wird oder er Schmerzen verspürt. Jedem Fußpfleger wird alltäglich vorgeführt, dass bezüglich der Schmerzempfindlichkeit erhebliche Unterschiede bestehen. Während der eine Patient sich mit lachendem Gesicht die Nägel vollständig abschleifen lässt, zuckt der andere Patient schon bei der kleinsten Berührung zusammen. Dies muss beim Umgang mit dem Patient bewusst besprochen werden. Der Patient muss wissen, dass er bei dieser Behandlung keine Schmerzen ertragen muss. Ein Patient, der eine schmerzfreie Abtragung seines verpilzten Nagels erlebt, wird weiter ohne Angst die Praxis aufsuchen und die Therapien konsequent durchführen.

Wie wird eine schmerzfreie Abtragung des Nagels durchgeführt? Dies wird durch das kombinierte Emla-Kält-Verfahren nach Foss problemlos und einfach erreicht!

Seit fast einem Jahr wird diese lokale Betäubungserfahren mit großen Erfolg in meiner dermatologischen Praxis durchgeführt. Hierzu wird, wie oben schon beschrieben, der Nagel soweit vorsichtig abgetragen bis der Patient sagt, das es unangenehm oder schmerzhaft wird. Diese Vorbereitung des Nagels ist sehr wichtig, damit die nachfolgende Prozedur richtig wirken kann. Der Patient kauft sich aus der Apotheke das frei verkäufliche Präparat Emla Creme, 5g der Firma Astra. Für einen Großzehnagel genügt die kleinste Packung mit 5g Inhalt. Es gibt auch eine Packung mit 3x5g für größere Flächen oder häufigere Anwendungen. Diese anaesthesierende Creme wird seit Jahren im ärztlichen Bereich angewendet, um die Hautoberfläche  vor Eingriffen zu betäuben. Die Emla-Creme wird normalerweise 1 Stunde vor dem Eingriff aufgetragen und mit einer transparenten Folie abgedeckt.

Danach wird die Folie mit den Cremeresten entfernt und z.B. die ärztliche Behandlung (Spritze, Abtragung von Warzen, Testungen, Infusionen usw.) begonnen. Die lokalbetäubende Wirkung dieser Creme ist jedoch nicht immer ausreichen und nicht immer ist eine Stunde Zeit, um die Creme einwirken zu lassen. Aus diesen Gründen wurde von mir das Auftragunsverfahren verkürzt und deren Wirkung noch verbessert.

 Wird nämlich auf die aufgebrachte und mit der Folie abgedeckte Emla Creme noch zusätzlich alle 5 Minuten ein Kühlpad aufgelegt, so kann man innerhalb von 15 Minuten eine sehr gute Schmerzfreiheit der Haut bzw.des Nagelbettes erreichen. Als Kühlkompressen können kostengünstige Wattepads des kosmetischen Bedarfs verwendet werden, die mit Wasser getränkt in das Eisfach des Kühlschrankes gelegt werden. Diese Eiskompressen können in verschiedenen Größenund zu einer Anzahl von 3-5 Kompressen in sauberem Gefrierbeutel schon im Eisfach vorrätig gehalten werden. Sie sind selbstverständlich nur für den Einmalgebrauch geeignet und können auch mit sterilem Wasser oder Kochsalz anstatt mit Leitungswasser getränkt werden. Diese selbst hergestellten Kältepads werden mit Klebestreifen auf der Abdeckfolie liegend fixiert und alle 5 Minuten erneuert. Die Kühlpads, die Folie und die Creme werden erst unmittelbar vor der Abfräsung vom Nagel abgenommen, um die Wirkung optimal auszunutzen. Als weitere Erleichterung des Ablaufes könnte der Patient zuhause selbst die Emla Creme zur Sicherheit eine Stunde vorher auftragen und dann in der Fußpflegepraxis für 15 Minuten die Kältepads noch auf dem Zeh befestigt werden.

Die verbleibende Nagelschicht wird nun gänzlich abgetragen. Falls der Patient wiederum nach einiger Zeit Schmerzen beklagen sollte, wird der Patient nochmals einbestellt und die ganze Prozedur wiederholt, bis der gesamte befallene Nagel restlos abgetragen ist. Maximal 3 solcher vorpräparierten Abtragungen sind nötig. In der Regel sind 1-2 Anwendungen ausreichend. Danach muss das Nagelbett gründlich inspiziert werden, um kleinere Nagelreste abzutragen, die sich noch in den Längsrillen des Nagelbettes, den Seiten des Nagelfalzes oder der proximalen Nageltasche befinden. Dies kann man nur mit einer Lupe oder besser einem Mikroskop genau beurteilen. Diese feinen Nagelreste können sehr gut mit feinen Fräsern oder mit kleinen, scharfen Curetten abgelöst werden. Danach haben Sie ein wirklich sauberes Nagelbett vor sich, das nun mit antimykotisch wirkenden Salben (z.B. Südamed Fluid + Tinktur oder Südamed Düdan F-Tinktur) über mehrere Wochen behandelt werden sollte. Hierbei sollte aber bedacht werden, dass die meisten Salben in den ersten zwei Wochen mehrfach am Tage appliziert werden sollten, um eine optimale Schädigung des Pilzes zu erreichen. Durch dieses Vorgehen in Kombination mit der Nasstechnik ist es jedem Fußpfleger möglich, einen Nagel schmerzfrei vollständig abzufräsen und das Nagelbett von den Pilzen zu säubern.

Abtragungen mit Hilfe des Erbium-Lasers:

Seit Mai 1999 werden von mir Ablaserungen von pilzbefallenen Nägeln der Hände und Füße mit Hilfe eines Erbium-Lasers erfolgreich durchgeführt. Hierbei ist festzuzstellen, dass die Ablaserung weniger Schmerzen verursacht als die Abfräsung. Bei schmerzempfindlichen Patienten wird ebenfalls das oben eingehend erläuterte Emla-Kälte-Verfahren zur lokelan Betäubung des Nagelbettes durchgeführt. Über die Handhabung des Erbium-Lasers und dessen Vorteile für die fußpflegerischen Tätigkeiten wird noch in späten Veröffentlichen ausführlich berichtet werden.

Es sei zum Schluss nochmals zusammengefasst:

Die genaue Inspektion des Nagels ist die Voraussetzung zur richtigen Materialentnahme, die wiederum die Voraussetzung zur korrekten Diagnose ist. Die Diagnose kann mit neuesten Analyseverfahren durch Einsendungen von Nagelproben in das Dermatologische Gesundheitszentrum Wadern erfolgen. Hierzu können Sie Informationen anfordern. Nach Nachweis eines Nagelpilzes kann dann mit Hilfe des neuen Emla-Kälte-Verfahrens der Nagel und das Nagelbett schmerzfrei saniert werden.

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