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Warzenförmige palmoplantare Keratodermie als charakteristisches Merkmal der hidrotischen ektodermalen Dysplasie von Typ Clouston

Patrick Koch, Pierre Foss, Hans-Peter Baum und Hansotto Zaun
Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. H. Zaun) der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar
Veröffentlicht in: Hautarzt (1995) 46: 272-275 ; Springerverlag 1995

 

Zusammenfassung: Ein 23-jähriger Patient leidet seit Geburt an einer hidrotischen ektodermalen Dysplasie vom Typ Clouston in besonders schweren Ausprägung. Als ein eindruckvolles Symptom bestand bei diesem Patienten eine ausgeprägte palmoplantare Keratodermie mit Ausbildung warzenähnlicher Strukturen, die mittels einer neuen Abformtechnik durchlichtmikroskopisch dargestellt werden.

 Schlüsselwörter

clouston-Syndrom - Hidrotische ektodermale Dysplasie - Alopezie - Nageldystrophie - Keratodermia palmoplantaris - Abformverfahren

Unter der Bezeichnung "kongenitale ektodermale Dysplasie", von Weech 1929 geprägt, werden eine Vielzahl angeborener Fehlbildungen beschrieben, deren gemeinsames pathologisches Substrat die Schädigung ektodermaler Strukturen ist.

Die hidrotischen ektodermalen Dysplasie (HED) sind im Gegensatz zu anhidrotischen Formen durch eine bedeutend größere klinische Variabilität in der Ausprägung und Assoziation ihrer Symptome gekennzeichnet.

Clouston beschrieb 1929 eine kanadische Familie französischer Abstammung mit 119 befallenen Mitgliedern über 6 Generationen. Die Patienten litten an einer Nageldysplasie, die meinst mit einer Hypotrichose und einer palmoplantaren Keratodermie assoziiert war. Wir beobachteten kürzlich einen jungen deutschen Mann, dessen Symptome mit der ausgeprägtesten Form des Clouston-Syndroms gut vereinbar waren.

 

Fallbericht:

Anamnese. Der jetzt 23-jährige Mann aus Sachsen stellte sich in unserer Klinik mit der Frage der Therapie einer totalen Alopezie, seiner Nagelanomalien und der palmoplantaren Keratodermie vor. Die Veränderungen hätten bereits bei der Geburt bestanden und hätten sich während der Pubertät verschlimmert. Der Patient gab an, dass er immer normal schwitzen könnte. Verwandschaftsehen waren nicht bekannt.  Hinweis für eine bei anderen Fmilienmitgliedern auftretene Ektodermalendysplasie oder sonstige angeborene Fehlbildungen konnten anamnestisch bei den Großeltern, den Eltern und den drei Geschwistern des Patienten nicht eruiert werden. Eine Vorstellung der Familienmitglieder konnte jedoch nicht stattfinden.

Befund. Bei der dermatologischen Untersuchung fand sich eine totale Alopezie sowie eine Haarlosigkeit des gesamten Integuments. Augenbrauen waren nicht vorhanden. In den Achselhöhlen konnten jedoch drei Rerminalhaare gesehen werden. In den äußeren Gehörgängen und Naseneingängen fanden sich einzelne Borstenhaare. Eine erhöhte Brüchigkeit der Nagelplatten beschand vorwiegend im Fußbereich. Die Nagelplatten aller Finger waren konvex verformt, verkürzt und in den distalen Anteilen longitudinal geriffelt. Sie mündeten in eine papillomatös-warzenförmige periunguale und auf das Nagelbett übergreifende Hyperkeratose. Eine ausgeprägte Verhornungsstörung mit von proximal nach distal zunehmender papillomatöser Umwandlung der Palmar- und Plantarhaut und Zerstörung des Papillarleistenmusters war auffällig. Im Bereich der Nagelumgebung, der Finger- und Zehenbeeren waren die warzenähnlichen Strukturen besonders beeindruckend und z.Z. durch tiefe Einrisse abgegrenzt. Im Zentrum dieser Papeln fand sich eine Schweißpore, die sich durch die Markierung der Haut mittels modifiziertem o-Phthalaldehyd-Test gut darstellen ließ.

Abformverfahren. Zur besseren Darstellung des Papilllarleisten und der warzenähnlichen Läsionen wurde eine Abformung der Haut im Bereich des Hypothenars angefertigt. Hierbei wird ein transparenter flüssiger Kuststoff (Methylmethacrylat) auf die Haut aufgebracht und mittels Licht innerhalb einiger Minuten ausgehärtet. Hierdurch wird ein glasklares steinhartes auf mindestens 30 nm präzises Negativibld der Hautoberfläche hergestellt, das sofort unter dem Mikroskop analysiert werden kann. In der durchlichtmikroskopischen Untersuchung zeigte sich eine massive Störung der Papillarleistenstruktur. Die lineare Anordnung der Hautleisten war völlig aufgehoben. Die einzelstehenden Schweißporen waren deutlich dilatiert und deformiert.

Histologie. Die histologische Untersuchung einer Probeexzision aus den papillomatösen Arealen zeigte eine Ausbildung schmalhalsiger Prarakeratosen, sowie eine kompakte Hyperkeratose. Im Bereich der linken Achselhöhle konnte histologisch eine regelrechte Differenzierung der Schweißdrüsenkomplexe und der Epidermis nachgewiesen werden. Untersuchung des unbehaarten Kapillitiums: hypoplastisch Talgdrüsenfollikelkomplexe, keine Haarschaftbildung in den Follikelgängen sondern irreguläres lamelläres Hornmaterial.

Durchuntersuchung. Die weiter klinische Untersuchung zeigte eine samtartige, sonst unauffällige Haut, Karyotyp: 46, XY. Die zahnärztliche, augenärztliche, neurologische klinische Untersuchungen, die röntgenologischen Untersuchungen des Skeletts sowie das Audiogramm wären unauffällig.

 

Diskussion

Bei dem von Clouston beschriebenen Krankheitsbild stehen die Nageldysplasien, meist mit einer Hypsotrichose assoziiert, im Vordergrund. Hinzu kommen können palmare und plantare Hyperkeratosen, Pigmentverschiebungen über Knochenvorsprüngen und selten Zahnanomalien Die Assoziation und die Ausprägung dieser einzelnen Symptomen waren von Patient zu Patientinnerhalb der sechs beobachteten Generationen sehr unterschiedlich. Konstant waren jedoch die Nagelanomalien.

Eine neue Untersuchung der Nachfahren der von Clouston ursprünglich beschriebenen Familie zeigte, dass bei diesen in den 60er Jahren die gleichen Symptome in unterschiedlicher Ausprägung zu beobachten waren und weiter autosomal-dominant vererbt wurden. In seltenen Fällen wurden in der Literatur weitere Anomalien beschrieben. Freire Maia klassifiziert diese Form der hidrotichen ektodermalen Dyslasie in die Gruppe 1,2,3 - Haare, Zähne, Nägel.

Bereits vor der Beschreibung dieser kanadischen Familie französichen Ursprungs wurden mehrere familiäre Fälle von Nageldysplasien, die mit einer Hypotrichose und z.T. mit einer Keratodermie assoziiert waren, bekannt. Dabei ist zu vermerken, dass es sich in den ersten Beschreibungen immer entweder um französiche Patienten handelte, oder um Kanadier bzw. Nordamerikaner französicher Abstammung. Nicolle und Halipré (Rouen) beschrieben 1895 eine familiär auftretende Assoziation einer Nageldysplasie mit Hypotrichose. Diese Publikation wird überlicherweise als die 1. Beschreibung einer hidrotischen ektodermalen Dysplasie angenommen. Diese Symptomassoziation ist jedoch seit dem Mittelalter in einem umschriebenen Gebiet Südwestfrankreichs bekannt, und wurde 1892 durch den Anthropologen MAGI-TOT eindrucksvoll dargestellt. 

Die "cagots" aus dem Béarn stellten im Laufe der Jahrhunderte eine stigmatisierte Bevölkerungsgruppe dar. Die hidrotische ektodermale Dysplasie wurde jedoch nicht nur bei Patienten oder in Familien französicher Herkunft beschrieben. Seit 1929 wurden zahlreiche weitere isolierte oder familiäre Fälle von Nageldysplasien, die mit einer Hypotrichose oder Atrichie assoziiert waren, publiziert. Bei mehreren Patienten aus der von Clouston beschriebenen Familie wurde das Keratin der Haare biochemisch untersucht: es fiel eine prozentuale Verminderung des Cystins sowie der Aminosäuren Prolin und Serin auf. Phenylalanin und Tyrosin waren dagegen erhöht nachweisbar. Diese Befunde wurden im wesentlichen durch eine weiteren Autor bestätigt.

Bei einigen Patienten fand sich neben den Haar- und Nägelanomalien eine palmoplantare Keratodermie, die durch eine diffuse Verdickung der Epidermis ohne Ausbildung warzenähnlicher Strukturen gekennzeichnet war.

Der von uns vorgestellte junge Mann kann mit den Patienten verglichen werden, die an der Maximalform des von Clouston beschriebenen Syndromws litten. Die ausgeprägtesten Formen mit genereller Haarlosigkeit sind auch in der ERstbeschreibung selten. Warzenähnliche Hyperkeratosen im Hand- oder Fingerbereich wurden sehr selten beschrieben. Meist waren die papulösen Strukturen im Bereich der Fingerbeeren nur angedeutet. In einem weiteren isolierten FAll bestanden papuläse Hautveränderungen auf der Hand- und Fußinnenflächen. Histologisch konnten ekkrine Fibroadenome nachgewisen werden.

Bei Auftreten dieser Papeln sollte auch an die Möglichkeit multipler ekkriner Porome gedacht werden, die 1977 im Rahmen einer HED vom Typ Clouston beschrieben wurden. Es muss vermerkt werden, dass der von Wilkinson et al. vorgestellte Patient interessanterweise ein Mitglied der von Clouston ursprünglich publizierten Familie war. Es wurde daher auch vom Autor diskutiert, ob diese Tumoren nicht ebenfalls zur Maximalform des Clouston-Syndroms gehörten.

 

 Abb 1a,b:Clouston Syndrom. Nageldystrophie im Bereich der Hände und Füße A)Übersicht b) Detail

 

 

 Abb. 2a, b: Clouston Syndrom. Von proximal nach distal zunehmende warzenähnliche Keratodermie.

Abb. 3: Clouston Syndrom. Markierung des Schweißes in den Schweißporen mit 5% o-Phthalaldehyd in Azeton

Abb 4: Abformung der Papillarleisten des linken Hypothenars. Durchlichtmikroskopie. Vergrößerung          x 31,8. 

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